HETEROTOPIAS

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Córdoba, 18 de diciembre de 2004. NEUROLOGIA por e-MAIL BOLETIN- Publicación electrónica gratuita de intercambio e información para profesionales de neurociencias. Aparece cuando sale. Director: Dr. Rolando M. Cosacov. Neurologo. Hospital Misericordia. Para bibliografia gratis para todos apoye y suscriba a PLOS: Sumario: 1- Heterotopias. 2- Retratos de embriones -------------------------------------------------- HETEROTOPIAS Dr. Roberto Giobellina. Fundación Lennox. Córdoba. Argentina Son colecciones o "islas" de neuronas y celulas gliales, mal ubicadas, debidas a un insulto durante el periodo activo de la migración neuronal. Puede ocurrir en alguna etapa de la migración entre la placa matriz periventricular y la corteza cerebral. El hallazgo dominante histopatológico es la presencia de células normales, mal posicionadas y mal distribuidas. Los pocos especímenes de biopsias disponibles muestran neuronas normales piramidales y no piramidales con escasos signos de gliosis y ausencia de calcificaciones A pesar de su normalidad las neuronas están mal orientadas, en múltiples direcciones sin respetar el orden ni la arquitectura cortical. DESCRIPCION GENERAL de las HETEROTOPIAS 75 % se presentan en mujeres. 79 % tiene epilepsia, de inicio tardío, es mi impresión que los pacientes con Heterotopías tienen muy distintos índices de refractariedad, desde muy elevados, en casos de heterotopias bilaterales asociados a otras malformaciones y displasias, a baja refractariedad en los casos de heterotopias unilaterales. El tipo de crisis más frecuente son las crisis parciales complejas de inicio temporal, y crisis generalizadas. 31 % otras anormalidades en el SNC. 21 % retardo mental. 16 % anormalidades sistémicas. ETIOLOGIA La mayoría de los casos son esporádicos. Entre ellos se incluyen los factores ambientales como tóxicos y drogas y eventual etiología vascular en periodo prenatal. Se consideran también etiologías metabólicas. Se han individualizado pacientes con alteraciones genéticas relacionadas al cromosoma X y no relacionadas al cromosoma X. También se han individualizado familias con varias generaciones de heterotopias en sus miembros) Huttenlucher 1994. Se han identificado los genes Filamin 1 (FLN1), relacionado con la actividad del citoesqueleto y el Doublecortin (DCX) que estabiliza el microtúbulo. La alteración genética en Heterotopia periventricular nodular bilateral, ha sido mapeada en el cromosoma Xq28 por Ekkioglu en 1996. La forma de heterotopia periventricular bilateral clásica familiar y la asociada a Sindrome de Ehlers Danlos se ve solo en mujeres y esta relacionada al cromosoma X. Los fetos masculinos no son viables. La forma esporádica de heterotopia periventricular nodular bilateral predomina en mujeres pero puede presentarse en hombres. Por ultimo, las heterotopias periventiculares nodulares bilaterales asociadas a retardo mental, sindrome de intestino corto, nefrosis y sindrome frontonasal se presentan en ambos sexos por igual volviendo a demostrar una gran heterogeneidad genética en esta entidad. De acuerdo a la localización, distribución, numero de lesiones y asociación a otras displasias se pueden clasificar en: · HETEROTOPIA PERIVENTRICULAR (Subependimaria) NODULAR) · HETEROTOPIA PERIVENTRICULAR Y SUBCORTICAL con y sin DISPLASIA · HETEROTOPIA GIGANTE con DISPLASIA CORTICAL(de la que no nos ocuparemos) · HETEROTOPIA PERIVENTRICULAR(Subependimaria)NODULAR) Se caracterizan por nódulos únicos o multiples de sustancia gris que se ubican en las regiones periventriculares y protruyen dentro de la pared ventricular. Este tipo de malformación del desarrollo cortical(MDC) es la más frecuente en la clínica, habitualmente se la descubre al estudiar pacientes con epilepsia(76-86%), pero otras son verdaderos hallazgos. Se las divide en Unilaterales y bilaterales por su implicancia clínica. Las heterotopias Unilaterales tienen las siguientes características: 1. Localización paratrigonal ventricular con particular selectividad por el lado derecho. Cabe recordar que en el hemisferio derecho la migración neuronal es más tardía. 2. No se observa predominancia de sexo. 3. Ausencia de antecedentes familiares 4. Epilepsia parcial con crisis visuales y auditivas (por su ubicación paratrigonal) 5. Factores de riesgo ambientales prenatales ( recordar que el área paratrigonal es zona limítrofe vascular) 6. Factores genéticos aun no determinados 7. No se asocian a malformaciones de la fosa posterior Las Heterotopias bilaterales son: 1. Localización difusa bilateral . 2. Predominio en mujeres( 54-72% en mujeres) 3. Antecedentes familiares frecuentes 4. Epilepsia con múltiples tipos de crisis 5. Factores genéticos conocidos. Relacionada al cromosoma X 6. Individualización de un gene Xq28 7. Se asocian a malformaciones de la fosa posterior Las heterotopías bilaterales pueden asociarse a varias malformaciones del Sistema Nervioso Central(SNC)en el 20-35% de los casos: Paquigirias, Polimicrogirias, displasias corticales, atrofia hipocampal, Agenesia del Cuerpo Calloso, Malformación de Chiari II, Adrenoleucodistrofias, Sindrome de Zellweger, Megacisterna Magna, hipoplasia de cerebelo e hidrocefalia con y sin estenosis del acueducto de Silvio.Enfermedades del tracto urinario y Sindrome de Ehlers Danlos. ESTUDIOS La RMN de cerebro es la llave diagnostica con lesiones ovoideas y lisas que protruyen en la cavidad de los ventrículos laterales, ya que nunca compromete el III y IV ventrículo. Predomina en trígono y en cuernos temporales y occipitales. En T1 se comporta como isointenso con el parenquima cerebral y no realza con contraste. Las lesiones subependimarias por heterotopías nunca se calcifican lo que sirve para diferenciarlas de similares lesiones de la Esclerosis Tuberosa. Estudios funcionales Los estudios funcionales con PET muestran que los nódulos contienen células metabólicamente activas. Kuzniecky (1997) demostró una disminución de NAA en heterotopías, sugiriendo que al menos algunas células aparentes normales son disfuncionales. Electroencefalogramas Un grupo de pacientes presenta alteraciones EEG con descargas temporales frecuentes sugestivos de epilepsia del lóbulo temporal( Li 1997) EEG interictal en Heterotopia Unilaterales: presentan anormalidades focales que se corresponden con el lado de la Heterotopia. El EEG ictal presenta descargas reclutantes en el hemisferio afecto. EEG interictal en Heterotopías bilaterales: focos eléctricos asincronicos. El EEG ictal inicia con actividad rápida sobreimpuesta en un fondo EEG con descargas de espigas multifocales. Una propagación de la actividad posterior (arrastre o "driving") del EEG es desencadenada por la fotoestimulación a distintas frecuencias, lo que constituye una expresión de hiperexitabilidad de las áreas corticales próximas a la heterotopia (Bataglia 1997). El 52 % de los pacientes con Heterotopías tienen otras anormalidades corticales las que producen anormalidades EEG "a distancia. La escisión quirúrgica del lóbulo temporal no se ha acompañado de buenos resultados en cuanto a control de crisis epilépticas .. · HETEROTOPIA PERIVENTRICULAR Y SUBCORTICAL con y sin DISPLASIA Los nódulos periventriculares se asocian a "clusters" subcorticales y displasias corticales. Todos los pacientes de este grupo presentan epilepsia. Se denomina HETEROTOPIA LAMINAR o en BANDA, a una "banda" de sustancia gris, de 2 a 10 mm de espesor ubicada ectópicamente entre la corteza y los ventrículos, pero bien separado de ellos,esta inusual malformación se denomina también, Sindrome del Doble Cortex. Características: Inician la Epilepsia en forma tardía, por lo general en la segunda década de la vida.Las crisis epilépticas son parciales y variables en severidad. Ausencia de antecedentes familiares para epilepsia. El retardo mental es variable, de severo a inexistente El examen neurológico es normal. Puede haber leve hipotonía y disartria con debilidad en los músculos oromasticatorios. ------------------------------------------------------------------------------------- Embriones de varias especies en el mismo tiempo de desarrollo. La semejanza del desarrollo embrionario de las especies es sugestivo de un origen comun de la vida. Embryo photos courtesy of Dr. Michael Richardson and Dr. Ronan O'Rahilly, St. George's Hospital Medical School, U.K., and Dr. Charles Kimmel, University of Oregon. ----------------------------------------------------------------------------------------- El proposito del presente boletin es el de ser un medio para la comunicación de experiencias,debate, inquietudes y opiniones en el quehacer neurológico.. Se alienta a los colegas a traer sus experiencias, sugestiones, opiniones y críticas. Se apreciará la brevedad y concisión. Asi mismo agradeceré reenviarlo a quien no lo reciba o bien enviarme la dirección a fin de colocarlo en la suscripción. .( pero quien y porque haria eso?).