LA POBREZA DEL TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA CEREBRAL

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Córdoba, 30 de agosto de 2002. NEUROLOGIA por e-MAIL BOLETIN Publicación electrónica gratuita de intercambio e información para profesionales de neurociencias. Director: Dr. Rolando M. Cosacov. Neurologo. Hospital Misericordia. Córdoba

OPINIÓN. La pobreza del tratamiento de la isquemia cerebral.

Dr. Rolando M. Cosacov. Hosp. Misericordia.Cba

Excluyendo el tratamiento con el activador tisular del plasminógeno, urokinasa o símiles, que solo permite tratar una mínima fracción de accidentes cerebrovasculares (ACV) por razones inherentes al método (1-2), el tratamiento agudo de la isquemia cerebral, reposa principalmente en los antitrombóticos ya sean antiagregantes o anticoagulantes.(3

Aunque usados desde hace varias décadas, los antitromboticos, siempre provocaron polémica (4) y parte de su uso problablemente este fundado en "al menos hacer algo" ante un paciente con un ACV aunque los médicos no confien demasiado en ellos (5).

Una reciente y exhaustiva revisión de trabajos seleccionados según la estrictez de sus diseños deja en claro, que tales agentes son de mínima acción terapéutica o ineficaces. (6)

Otras terapias.

Neuroprotección

La isquemia cerebral produce una cascada química en la que intervienen la caida de la energia, la sobre-estimulación de los receptores de glutamato (excitotoxicidad) , acumulación de calcio, sodio y cloro, lesión mitocondrial con estimulación de lipasas y proteasas seguido de generación y liberación de leukotrienes y prostaglandinas, ruptura del citoesqueleto y finalmente de la membrana celular. (3-7)

Numerosas drogas se experimentaron y experimentan con el fin de frenar tal cascada: naloxona, nimodipina, antagonistas de los receptores de N-metil aspartato, anticuerpos anti-moleculas de adhesión, eliminadores de radicales libres, etc.

Ninguna de ellas ha demostrado mayor éxito al menos in vivo por variadas razones: retardo en la iniciación, dosis inadecuada, o efectos adversos, o que justamente la isquemia impida la llegada a donde se requiere la protección. (8)

Sin embargo, superadas esas causas, es improbable que una sola droga logre frenar una cascada que seguramente no es unilineal ni estricamente secuencial.

Hasta el momento solo se conoce un agente capaz de tal hazaña. Ese es la hipotermia, que podria frenar o congelar todos los pasos.

La hipotermia

Fue usada hace décadas para la protección cerebral particularmente en cirugías de corazón.

La hipertermia, por el contrario, en el contexto de una isquemia es claramente nociva. (9) La temperatura del cerebro se eleva más que la temperatura central corporal al menos en los infartos extensos, y no responde a fármacos (paracetamol, metamizol) y si a sistemas de enfriamiento. (10)

Recientes trabajos sobre la hipotermia en la isquemia por paro cardíaco, ofrecen una visión optimista (11-12): dos grupos de trabajo independientes informaron que bajando la temperatura a 33° por 12 o 24 hs en pacientes comatosos luego de un paro cardíaco, la morbi-mortalidad bajaba significativamente respecto a sus controles homólogos.

Los métodos usados para el enfriamiento fueron muy simples: hielo en un caso y aire frío circulante sobre el paciente en otro.

Los trabajos son relativamente pequeños pero sus resultados son firmes como para alentar otros a gran escala en ACV y estudios experimentales con nuevos sistemas como el enfriamiento del liquido cefalorraquídeo con circulación extracorpórea.

Para moderar el optimismo un review reciente usando frío como protección cerebral, aunque para el traumatismo de cráneo, concluye que no hay beneficios. (13)

Si es sorprendente que la inducción de un moderado frío por tan breve lapso obtenga resultados tan significativos en la clínica, (14) más sorprendente aun es que ambos procedimientos estén al alcance de hospitales y clínicas argentinas.

Bibliografia

1-A. Barber, J. Zhang, A. M. Demchuk, M. D. Hill, and A. M. Buchan Why are stroke patients excluded from TPA therapy?: An analysis of patient eligibility Neurology 2001 56: 1015-1020.

2-The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581-1587

3-Thomas Brott, M.D., and Julien Bogousslavsky M.D. Treatment of Acute Ischemic Stroke,NEJM Volume 343:710-722 September 7, 2000 Number 10

4-Raymond A. Swanson, MD. Intravenous heparin for acute stroke What can we learn from the megatrials? Neurology, Vol 51, Issue 3 S56-S58, 1998

5-EE Marsh 3d, HP Adams Jr, J Biller, P Wasek, K Banwart, V Mitchell and R Woolson Use of antithrombotic drugs in the treatment of acute ischemic stroke: a survey of neurologists in practice in the United States Neurology, Vol 39, Issue 12 1631-1634, 1989

6-B. M. Coull, MD, L. S. Williams, MD, L. B. Goldstein, MD, J. F. Meschia, MD, D. Heitzman, MD, S. Chaturvedi, MD, K. C. Johnston, MD, S. Starkman, MD, L. B. Morgenstern, MD, J. L. Wilterdink, MD, S. R. Levine, MD and J. L. Saver, MD. Anticoagulants and antiplatelet agents in acute ischemic stroke Report of the Joint Stroke Guideline Development Committee of the American Academy of Neurology and the American Stroke Association (a Division of the American Heart Association) Neurology 2002;59:13-22

7-Zivin JA. Factors determining the therapeutic window for stroke. Neurology 1998;50:599-603

8 Devuyst G, Bogousslavsky J. Clinical trial update: neuroprotection against acute ischaemic stroke. Curr Opin Neurol 1999;12:73-79

9-Albrecht RF 2nd, Wass CT, Lanier WL Occurrence of potentially detrimental temperature alterations in hospitalized patients at risk for brain injury. Mayo Clin Proc 1998 Jul;73(7):629-35

10- Neurology, Vol 48, Issue 3 762-767, 1997 Brain temperature monitoring and modulation in patients with severe MCA infarction S Schwab, M Spranger, A Aschoff, T Steiner and W Hacke

11-No author listed Mild Therapeutic Hypothermia to Improve the Neurologic Outcome after Cardiac ArrestThe Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. NEJM Volume 346:549-556 February 21, 2002 Number 8

12-Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002;346:557-563

13-Gadkary CS, Alderson P, Signorini DF. Therapeutic hypothermia for head injury. Cochrane Database Syst Ref 2002;(1):CD001048. 14-Peter J. Safar, M.D Patrick M. Kochanek, M.D. Editorial NEJM Volume 346:546 February21, 2002 Number 8 Hypothermia to Protect the Brain

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