NEUROLOGIA POR e mail: DISKINESIA TARDIA POST NEUROLEPTICOS

Córdoba, diciembre de 2005.
BOLETIN- NEUROLOGIA por e-MAIL .
Publicación electrónica gratuita de intercambio e información para profesionales de neurociencias. Aparece cuando sale. Director: Dr. Rolando M. Cosacov. Neurologo. Hospital Misericordia. cosacov@ciudad.com.ar

Sumario: 1- DISKINESIA TARDIA
bsp; 2- Foto: FIN DE AÑO SOCIEDAD DE NEUROLOGIA CBA.

DISKINESIA TARDIA. Misericordia Proceedings.
Cosacov Rolando; Barile Maria Eugenia, Garcia Keim Marcela. Hospital Misericordia. Córdoba. Argentina.
VIDEO DE DISKINESIA TARDIA:
Es necesario estar contecado a Internet. El video es de 17 segundos y fue realizado en el Hospital Misericordia. Click Aqui
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Diskinesia tardia (D.T.) es el nombre asignado a los movimientos involuntarios que aparecen en 15 a 30% de pacientes tratados con antagonistas dopaminergicos (neurolepticos) durante periodos de al menos de 3 meses ( o solo 1 mes si se es mayor de 60 años).
Son movimientos irregulares de amplitud variable y baja frecuencia. A menudo no concientes, paradigmaticamente orofaciales.
Estos últimos son repetitivos con muecas estereotipicas y contorsion y/o protrusion de la lengua, cierre y apertura de labios, con apariencia de masticación y tragado. Semejan movimientos de dentadura mal adaptada.
Los de las extremidades son movimientos serpentiformes, lentos y atetoides incluidos dedos (movimientos de piano y guitarra).
Los movimientos disminuyen o desaparecen al activarse las partes del cuerpo donde estan presentes.
Un apretón de manos o una protrusion voluntaria de la lengua puede eliminarlos o atenuarlos al igual que colocando un dedo en los labios o pidiendo al paciente que los suprima, aunque todo ello por breves lapsos.
Suelen exacerbarse cuando la atención del paciente es distraida del movimiento.
Formando parte de la DT puede tambien observarse akatisia, blefaroespasmo, mioclonus tourettismo, temblor y tics, tardios.
Factores de riesgo para la DT son: esquizofrenia y trastornos esquizoafectivos o bipolares, mujeres, viejos, fumadores, diabeticos, potencia de los neurolepticos, prolongada exposición y existencia de trastornos agudos del movimiento con dopa antagonistas
La distonia tardia es una variedad de DT donde los movimientos son más lentos y sostenidos ( ej. Tortícolis), discutiendose si la fisiopatología corresponde o no a la DT.
La diferencia práctica es que tienen parcialmente distinta farmacoterapia.
Trastornos motores semejantes, asociados al la ingestión o suspensión de neurolépticos u otras drogas, tales como distonía, akatisia, parkinsonismo y temblor de carácter agudo no son DT y suele remitir dentro del mes de suspender las drogas desencadenantes.
No corresponde el diagnostico de DT por neurolepticos si los signos y sintomas resultan de otro trastorno medico o neurologico ( problemas de ajuste de dentaduras, otras medicaciones, hipertiroidismo, Wilson, Huntington, vasculares, etc. ).
Fisiopatologia:
El bloqueo de los receptores post-sinapticos dopaminergicos D2 por los dopa- antagonistas produce una supersensibilidad, y su bloqueo crónico, una regulación hacia arriba (up regulation) de este receptor con hipersensibildad a la dopamina.
La diskinesia tardia seria la expresion fenotípica de ese receptor supersensibilizado.
Asi el aumento del bloqueo de esos receptores con neurolépticos puede mejorarla o hacerla desaparecer.
Tambien se ha sugerido que pudiera haber un disbalance entre receptores D1 y D2 de la via talamocortical o bien una neurodegeneracion por peroxidacion o excitoxicidad.
En algunas circunstancias estan implicados los receptores D3, D4 y D5.
Probablemente algunos rasgos geneticos subyacen en quienes desarrollaran DT y el polimorfismo Mscl del receptor D3 seria uno de estos.
La anamnesis debe interesarse por historia de trastornos neurologicos, enfermedad vascular, encefalitis, traumatismo de craneo, diskinesias familiares, enfermedad de Huntington y de Wilson y distonia de torsión. Uso de medicaciones incluida las anfetaminas, y l-dopa
Algunos Fármacos Causantes de DT.
Antipsicoticos ( neurolepticos) : Procloroperazina, Haloperidol, Droperidol,Butyrofenonas, Pimozide, Dibenzodiazepines, Loxapine, Tioridazina, Perfenazina, Trifluoperazina.
Nuevos antipsicoticos ( parecen tener menos riesgos): Olanzapina, Quetiapina, Risperidona, Clozapina .
Algunos Fármacos no neurolepticos asociados a diskinesias que habitualmente se resuelven con la reduccion o discontunidad de los mismos.
Antiemeticos: Metoclopramida, Proclorperazina
Inhibidores recaptura selectivos serotonina (IRSS): Fluoxetina, Sertralina, Trazodone
Antidepresivos: Inhibidores Monoamina Oxidase (IMAO): fenelzina
Antidepresivos Triciclicos: Amitriptilina, Amoxapina, Doxepina, Imipramina.
Anticholinergicos: Biperideno, Orfenadrina.
Antiepilepticos: Carbamazepina, Etosuximida, Fenobarbital, Fenitoina.
Antihistaminicos decongestivos con simpatomimeticos
Antiparkinsonianos : Bromocriptina, Levodopa,
Ansiolíticos: Alprazolam
Aminas Biogenicas: Dopamina
Estimulantes: Amfetamina, Metilfenidato, Cafeina.
Antipalúdicos: Cloroquina
Anticonceptivos orales: estrógenos
Estabilizadores del animo: lítio
Otros diagnosticos diferenciales: corea de Sydenham, Distonia Tardia, Distonia de torsión, enfermedad de Huntington, de Wilson, y de Hallervorden-Spatz, psicogenicos, Gilles de la Tourette, algunas epilepsias, hipertiroidismo, hipoparatiroidismo, lupus, sind. de Fhar, diskinesias por otras drogas no neurolepticas, trastornos dentales, daño perinatal, encefalits, ACV., lipofucinosis ceroidea, lipiodiosis juvenil distonica, leucodistrofia metacromatica, acidosis glutarica.
Laboratorio:
solo para diagnostico diferencial.: Ceruloplasmina deficiente y alteraciones de funciones hepaticas, en la enf. de Wilson, funcion tiroidea, test de sífilis, enfermedades del colageno, calcemia,etc.
Imagenologia: solo para diagnostico diferencial (Huntington, Enf. De Fahar, neoplasias, etc)
Tratamiento: no tiene un claro y efectivo tratamiento.
La prevencion primaria se realiza utilizando la más baja dosis de neuroleptico por el periodo mas corto posible.
Cuando se diagnostica DT la droga causante debe ser suspendida o disminuida si es posible.
Los neurolepticos atipicos, pueden controlar una psicosis reduciendo el riesgo de DT
La clozapina con afinidad a los receptores D4, ha sido recomenda especialmente en pacientes con DT que requieren antipiscoticos y aunque tambien se la ha asociado a la DT lo es en mucho menor grado que los tradicionales.
Tratamientos anecdoticos han sido señalados con levetiracetam aminoácidos de cadena ramificada, vitamina E, levodopa, ondasetron, baclofen, anticolinergicos ( trihexifenidil y benztropina) y tetrabenazina.
Una estrategia controversial es continuar o aumentar la dosis del agonista dopaminergico
Tratamietos adicionales incluyen los anticolinergicos, deplectores de dopaminergicos, benzodiazepinas y toxina botulinica,.
Pimozida, clonidina, y haloperidol pueden ser utiles en los tics tardios, clozapina en el temblor tardio; y propranolol en la akatisia tardia
Clonazepam puede aliviar los sintomas de la DT.
La distonia tardia tampoco tiene un claro tratamiento pero es más proclive a responder a drogas depleccionadoras de dopamine y anticolinergicos en tanto que la DT suele empeorar con ellas. La tetrabenazina y reserpina son las más usadas.
Resultados positivos han sido mencionados con estimulacion transcranial magnetica y con estimulación con electrodos profundos.
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Reunion de fin de año de Sociedad de Neurolgia Cba