GUIAS Y TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA CEFALEA CRONICA DIARIA.

SOCIEDAD de NEUROLOGIA de CORDOBA. Rep ublica Argentina. Filial del Circulo Medico de Córdoba
Córdoba, 15 de noviembre de 2002.
NEUROLOGIA por e-MAIL BOLETIN-
Publicación electrónica gratuita de intercambio e información para profesionales de neurociencias.
Director: Dr. Rolando M. Cosacov. Neurologo. Hospital Misericordia. Córdoba

Sumario: 1-GUIAS Y TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA CEFALEA CRONICA DIARIA PRIMARIA 2- Vista satelital de un atardecer
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GUIAS Y TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA CEFALEA CRONICA DIARIA PRIMARIA.Rolando M. Cosacov.Neurologo. Hospital Misericordia.

Las cefaleas crónicas diarias (CCD) afectan al 5% de la población.1
Siguiendo a Silberstein 2-3-4, son aquellas que vienen al menos 15 dias al mes, desde hace al menos 6 meses y duran más de cuatro horas por dia, sin tratamiento. (Se excluye asi, a todas las cefaleas de corta duración, cluster headache, Sunct, hemicránea paroxísitca,etc.)
La clasificación de las CCD ( primarias) comprende 4 categorías y es jerarquizada 2 : la existencia de migrañas crónica excluye a la de cefalea crónica de tipo tensional (CCTT) cuando se presentan asociadas.
Cualquier síntoma o signo de migraña (foto, fono u osmofobia, vómitos o agravación con el movimiento) excluye a la CCTT.
Los porcentajes de la migraña crónica diaria y la CCTT varían considerablemente y aun se invierten segun las definiciones que le dan diversos autores5

1-Migraña crónica diaria ( ex- transformada). 78%
Antecedentes de migrañas en adolecencia o juventud.
Típicamente la frecuencia de los dolores fueron en aumento en meses o años con disminución de las náuseas, foto y fonofobia-
La mayoria son mujeres ( 90% tiene historia)

2-Cefalea crónica de tipo tensional ( CCTT) 15,30%
Historia de cefalea episódica de tipo tensional (CETT) y no de migraña.
Bilaterales en cara post. cuello y cabeza
Difusas sin componentes de migraña
Riesgo fliar, 2,1 a 3,5 veces.
No difiere por sexo.
3- Hemicranea continua.
Rara. Continua, leve a moderada severidad, unilateral, varia en intensidad sin desaparecer. Rara vez alterna lado. Forma continua (hasta años) y remitente. Respuesta selectiva a indometacina
4- Cefalea nueva diaria persistente: idéntica a la CCTT pero sin antecedentes.(ésta y la hemicránea continua constituyen el 6,7% de las CCD)

PASOS A SEGUIR 6-7-8:
A- CONSIDERACIONES GENERALES
- Establecer un diagnóstico en alguna de las categorías anteriores.
Establecer la discapacidad y otros factores
Frecuencia y severidadSignos otros que la cefalea. Respuesta a medicación, modo de administración, efectos adversos,
preferencia del paciente, condiciones y comorbilidad del paciente.
3-Educacion sobre su condición, tratamiento y expectativas
4- Animarlo a participar de su propio tratamiento
5-Desarrollar un plan individualizado
6-Considerar co- morbilidad: ACV, IAM, HTA, Epilepsia, fobias, depresión, Raynaud, etc. que imponen limitaciones pero también oportunidades
7-Seleccionar la droga que trate la otra condición si es posible
8-Establecer que la droga no este contraindica con la enfermedad coexistente
9-Verificar que el tratamiento para la condición co-existente no exacerbe la migraña
-Verificar cualquier otra interacción medicamentosa.
- Establecer la discapacidad y otros factores: frecuencia y severidad, signos otros que cefalea. Respuesta a medicación, modo de administración.
-Educar sobre la condición, tratamiento y expectativas
-50% de ellos nunca recibió diagnóstico adecuado,50% de los que consulta dejan la atención medica. Solo el 28% de los tratados esta muy satisfecho, pocos reciben tratamiento adecuado.9-10

Dificultades especiales para tratamiento
Sobremedicación . Comorbilidad siquiátrica
-No están indicados ni EEG ni imagenologia.6-11 Excepciones: Pacientes discapacitados por temor a seria patología.

B- CONSIDERAR TRATAMIENTO PREVENTIVO CUANDO
•Tres o más ataques invalidantes mensuales
•Hay un impacto sustancial en la calidad de vida
•No responde a tratamientos agudos o efectos adversos
•Los ataques son tan seguidos que hay riesgo de abuso analgésico
•Condiciones particulares : j. Hemiplegica, prolongada, ACV
•Casi toda la medicación preventiva puede tener efectos teratogénicos.
De ser necesario usar el menos dañino para el feto

C- GUÍA PARA TERAPIA FARMACOLOGICA
Iniciar con farmaco de más alto nivel de evidencia de eficacia
A la más baja dosis aumentando hasta beneficio o efecto adverso
Dar el tiempo adecuado. ( 2 a 3 meses)
Evitar interferencias medicamentosas y abuso de analgésicos
Fórmulas de liberación mejoran el cumplimiento
Monitorizar a través de un diario
Re-evaluar terapia. Si luego de 3 a 6 meses controlada, considerar suspensión.

D-DIFICULTADES ESPECIALES PARA TRATAMIENTOSobremedicación y Co-morbilidad siquiátrica.

E- FARMACOTERAPIA SEGÚN EFICACIA Y EFECTOS ADVERSOS.
(Exceptuando a la hemicránea continua que, por definición, responde a la indometacina)

Grupo 1- Alta eficacia probada y leve a moderados efectos adversos
Amitriptilina. Divalproato sodico. Propranolol / timolol

Grupo 2 Modesta eficacia y limitados o conflictvos estudios. Leves/ moderados efectos adversos
B-bloq. Atenolol/metoprolol/nadolol --Ca-bloq. Nimodipina/verapamil
AINES Aspirina/fenoprofeno/flurbiprofeno Ketoprofeno Mefenamico, Naproxeno
Otros: Gabapentin Fluoxetina (racemica) Feverfew Magnesium Vitamin B2

Grupo 3 Solo opiniones; no estudios randomizados /controlados
Antidepresivos: Bupropion Doxepine Fluvoxamine
Imipramine Mirtazepine Nortriptyline Paroxetine Protriptyline
Sertraline Trazodone Venlafaxine. Otros Ciproheptadina Diltiazem Ibuprofeno
Topiramato y Phenelzine(efectos colaterales )

Grupo 4 Probada eficacia pero frecuentes efectos adversos: Metisergida

Grupo 5 Probada no eficacia, o limitada
Carbamazepine Clomipramine Clonazepam Clonidina Indometacina Nicardipina Nifedipine Pindolol

Bibliografia:
1-Stewart WF, Lipton RB, Celentano DD, Reed ML. Prevalence of migraine in the United States. JAMA 1992;267:64–69
2- Stephen D. Silbersteina; Richard B. Liptonb. Chronic daily headache CURRENT OPINION IN NEUROLOGY 2000;13:277-283
3-SD Silberstein, RB Lipton and M Sliwinski . Neurology, Vol 47, Issue 4 871-875, 1996 Classification of daily and near-daily headaches: field trial of revised IHS criteria
4-Silberstein SD, Lipton RB, Solomon S, Mathew NT. Classification of daily and near daily headaches: proposed revisions to the IHS criteria. Headache 1994;34:1–7.
5-K. Michael A. Welch; Peter J. Goadsbyb Chronic daily headache: nosology and pathophysiology CURRENT OPINION IN NEUROLOGY 2002;15:287-295
6- Stephen D. Silberstein, MD, FACP, for the US Headache Consortium.Neurology 2000;55:754-762 Special Article Practice parameter: Evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review) Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology
7- Stephen D. Silberstein, MD; and Jay Rosenberg, MD Multispecialty consensus on diagnosis and treatment of headache: overview of program description and methodology. Neurology 2000;54:www.aan.com/public/practiceguidelines/
8- Richard B. Lipton, MD and Stephen D. Silberstein, MD •McCrory DC, Matchar DB, Gray RN, et alThe role of headache-related disability in migraine management. Implications for headache treatment guidelines . Neurology 2001;56:S35-S42
9-Lipton RB, Stewart WF, Simon D. Medical consultation formigraine: results from the American migraine Study. Headache1998;38:7–96.
10- Hu HX, Markson LE, Lipton RB, Stewart WF, Berger MC. Burden of migraine in the United States1999;159:813–818.Neurology 2000;54:1553
11-American Academy of Neurology. Practice parameter: The electroencephalogram in the evaluation of headache (summary statement). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 1995; 45: 1411–1413

Atardecer entre Europa y Africa, en un día sin nubes,tomada desde un satélite. Las luces están encendidas en París y Barcelona, mientras en Londres, en Lisboa y Madrid es de día. En el medio del Oceano están Las Azores, más abajo Madeira, luego las Canarias y al fondo las islas de Cabo Verde.Visión de las plataformas continentales envolviendo las islas Británicas y otra desde Canadá envolviendo a Islandia.
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